Mẫu09

(Tên tổ chức cá nhân) ------------------------- Số:........................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------------------------ .................,ngày .....tháng......năm....…

ĐƠN XIN THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

Kính gửi: BỘ CÔNG NGHIỆP

(Tên tổ chức, cá nhân)..................................................................................................

Trụ sở tại:....................................................................................................................

Điện thoại:...................., Fax:.......................................................................................

Quyết định (giấy phép) thành lập số:...…..……ngày..……......tháng….........năm.…..... tại..................................của (cơ quan) .............................................................................

Đăng ký kinh doanh số:............, ngày..... tháng....... năm......, tại........................................

Giấy phép đầu tư số.............ngày........tháng.........năm......................................................

Xin được thăm dò khoáng sản (tên khoáng sản).....……...............tại: xã........…............, huyện......................tỉnh..................................................................................................

Diện tích khu vực xin thăm dò:...........................................km²

Được giới hạn bởi các điểm góc..................................có tọa độ xác định trên bản đồ kèm theo.

Thời gian xin thăm dò...................….........................tháng, từ tháng..........năm............ đến tháng.............. năm..........................................................................................................

Hợp đồng thăm dò số: .................... ngày................. tháng.................năm........... với (Tên tổ chức chuyên thăm dò địa chất)...............................................................................................................................

Dự toán chi phí thăm dò:..................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)...........................................................cam đoan thực hiện đúng quy định của Luật Khoáng sản về thăm dò khoáng sản và các quy định khác của pháp luật liên quan.

(Tổ chức cá nhân làm đơn)

Ký tên đóng dấu

Tài liệu gửi kèm theo:

- (Theo Điều 12 của Quy định)

- Hợp đồng thăm dò khoáng sản