Tên tổ chức cá nhân Số :..........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

(Tên tổ chức, cá nhân).....................................................

Trụ sở tại..........................................................................

Điện thoại...................................Fax.....................................................

Quyết định (giấy phép) thành lập số.......... ngày tháng....năm của (cơ quan)........và đăng ký sản xuất kinh doanh số.... ngày… tháng… năm …. tại........do.............cấp.

Xin được cấp giấy phép hành nghề thăm dò khoáng sản để tghực hiện các đề án thăm dò khoáng sản...............(tên loại khoáng sản).

(Tên tổ chức, cá nhân)).......cam đoan thực hiện đúng các quy định của Luật Khoáng sản về hoạt động khảo sát, thăm dò khoáng sản và các quy định của pháp luật có liên quan.

	(Tổ chức, cá nhân làm đơn)
	Ký tên, đóng dấu
Tài liệu kèm theo
(Theo quy định tại Điều 9)